Potilasturvallisuus on yksi tärkeimmistä hoitotyön osa-alueista ja tähän on viime aikoina kiinnitetty paljon huomiota. Ehkäisemällä lääkehoidon haittatapahtumia parannetaan potilasturvallisuutta sekä vähennetään niistä koituvia kustannuksia. HaiPro-raportointijärjestelmän avulla voidaan tutkia haittatapahtumia sekä oppia virheistä ja näin tukea potilasturvallisuuden kehitystä.

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla HaiPro-järjestelmään kirjattuja eräällä vuodeosastolla tapahtuneita lääkehaittatapahtumia sekä niihin johtaneita tekijöitä. Tavoitteena oli myös tuotetun tiedon ja tutkimustulosten avulla löytää osa-alueita, joihin kiinnittää huomioita lääkehoidon opetuksessa. Haluan myös kehittää omaa ammatillista osaamistani potilas- ja lääketurvallisuuden osalta tämän opinnäytetyön kautta tulevaa työtä ja ammattia ajatellen.

Opinnäytetyö on laadullinen ja aineisto analysoitiin sisällön analyysilla. Analysoinnissa käytettiin tukena myös määrällistä tutkimusotetta. HaiPro-ilmoituksia oli 56 kappaletta, joista 53 soveltui tutkimukseen. Opinnäytetyön aineisto saatiin toisen opinnäytetyön kautta, yhteistyötahona toimi ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyön tietoperustassa käsitellään potilasturvallisuutta hoitotyössä sekä HaiPro-raportointijärjestelmää.

Tutkimustulosten perusteella yleisin haittatapahtuma oli lääkkeenantovirhe. Muita tapahtuneita lääkehaittatyyppejä oli kirjausvirhe sekä jako-/tarkistusvirhe. Lääkehaittatapahtumiin johtaneista syistä esiin nousivat erilaiset toimintatavat, huolimattomuus ja tiedonkulkuongelma. Lisäksi muita syitä olivat puutteellinen työrauha, tilanteen muutos, lääkehoitotilanne ja epäselvä lääkelista. Lisävahinkojen estäminen, sisältäen virheen korjaamisen, oli yleisin toimenpide, joka oli tehty lääkehaittatapahtuman jälkeen. Tulevaisuudessa haittatapahtumien ehkäisemiseksi oli ehdotettu parempaa perehdyttämistä, tiedonkulun varmistamista sekä tarkkaavaisuutta ja huolellisuutta lääkehoidon toteuttamisessa. Lähes jokainen ilmoitus oli käyty läpi yhteisissä kokouksissa ja näin varmistettu yhdessä oppiminen.